Những điểm nổi bật về thời gian chờ bồi thường bảo hiểm sức khỏe

Nhiều người vẫn thắc mắc, trong hợp đồng, thời gian chờ bồi thường bảo hiểm sức khỏe được quy định là 15 ngày làm việc. Nhưng trên thực tế, khách hàng có khi phải đợi cả năm dài để lấy được tiền bồi thường bảo hiểm. Khách hàng vẫn thường nghĩ bụng hoặc kháo nhau, có phải các công ty bảo hiểm đang cố tình trì hoãn việc trả tiền cho họ không. Trên thực tế, vấn đề không phải vậy.

Hãy cùng PAA.VN giải mã lý do có sự chênh lệch giữa lý thuyết và thực tiễn thời gian trả tiền bồi thường bảo hiểm mà không ít khách hàng vẫn thắc mắc cả trước và sau khi xảy ra trường hợp bồi thường bảo hiểm.

Quy trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm sức khỏe cho khách hàng

Sau khi người được bảo hiểm tham gia khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, được chỉ định là nhập viện hoặc khám chữa ngoại trú cùng với kê toa, cấp thuốc và người khám bệnh đóng tiền cho toa thuốc (đối với các cơ sở không có liên kết bảo lãnh viện phí với bệnh viện).

Sau đó, người được bảo hiểm tham gia làm thủ tục bồi thường bảo hiểm gửi đến đơn vị cung cấp bảo hiểm chờ nhận tiền. Sau khi đã được xác định tất cả đều hợp lệ theo điều khoản bồi thường và hợp đồng ký kết cũng như tham khảo các bên liên quan khác (nếu cần). Sau đó, người tham gia bảo hiểm sẽ được công ty bảo hiểm chi trả bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản số tiền theo gói bảo hiểm.

Tuy quy trình được xét thấy là đơn giản, nhiều người vẫn tự hỏi tại sao lại tốn nhiều thời gian chờ đợi bồi thường như vậy. Câu trả lời chính là do những thủ tục hồ sơ bồi thường lại không hề đơn giản như những từ ngữ mà nó biểu đạt.

Lấy ví dụ về hồ sơ bồi thường bảo hiểm Sức khỏe của Bảo Hiểm Bảo Việt An Gia bao gồm những yếu tố sau

Trường hợp 1: Nếu bệnh nhân sử dụng bảo hiểm y tế:

Bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh giảm bớt thời gian chờ bồi thường bảo hiểm

Yêu cầu 1: Giấy yêu cầu bồi thường (theo mẫu sẵn có)

Yêu cầu 2: Hóa đơn phần tiền đã thanh toán + bảng kê chi tiết viện phí theo mẫu của Bảo hiểm y tế.

Trường hợp 2: Nếu bệnh nhân không sử dụng bảo hiểm y tế:

Yêu cầu 1: Giấy yêu cầu bồi thường (theo mẫu sẵn có)

Yêu cầu 2: Các chứng từ y tế: toa thuốc, sổ khám bệnh, các kết quả, chỉ định xét nghiệm, xquang, giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật, chỉ định tập vật lý trị liệu…..

Yêu cầu 3: Các chứng từ thanh toán: hóa đơn tiền thuốc, tiền khám.

Yêu cầu 4:Các chứng từ khác: Tường trình tai nạn, bằng lái xe, giấy tờ xe (trường hợp tai nạn), giấy chuyển viện (trường hợp chuyển viện)….

Tùy vào loại điều trị ngoại trú hay nội trú mà có những chứng từ khác nhau:

Nội trú

• Giấy xuất viện (Đối với trường hợp nằm viện)
• Giấy chứng nhận phẫu thuật ( Đối với trường hợp phẫu thuật)
• Các chứng từ thanh toán như: hóa đơn, biên lai tiền khám, toa thuốc,..
• Bảng kê khai chi tiết chi phí khám chữa bệnh
• Giấy chuyển viện
• Các giấy tờ liên quan khác

Ngoại trú

• Toa thuốc, sổ khám bệnh
• Các kết quả xét nghiệm, chụp X-quang,..
• Các chứng từ thanh toán như hóa đơn, biên lai thu tiền,..
• Bảng kê khai chi tiết chi phí khám chữa bệnh
• Giấy chỉ định tập Vật lý trị liệu (nếu có tập Vật lý trị liệu)
• Các giấy tờ liên quan khác

Đến đây, nhiều người sẽ bắt đầu cảm thấy rối về những chứng từ cần đảm bảo để có thể được chi trả bồi thường bảo hiểm. Và nhiều người sẽ đặt ra dấu chấm hỏi lớn về thủ tục đơn giản và rối rắm khác biệt giữa khám chữa bệnh trả bằng bảo hiểm y tế và không sử dụng bảo hiểm y tế.

Câu trả lời là vì khi sử dụng bảo hiểm y tế, phần chi phí của bảo hiểm đã được chi trả phần lớn bởi bảo hiểm y tế, đã có sự kiểm duyệt và hợp lệ về phần đáp ứng yêu cầu bồi thường bảo hiểm. Những thông tin về hóa đơn, toa thuốc đã được lưu trữ và kiểm chứng. Nên bên công ty bảo hiểm chỉ cần căn cứ vào thông tin về phần hóa đơn và bảng kê chi tiết để kiểm chứng.

Trường hợp không sử dụng bảo hiểm y tế, thủ tục cùng với chứng từ bồi thường cũng như quy trình xét duyệt bồi thường phức tạp hơn nhiều. Bởi ngoài những chứng từ khá lằng nhằng như toa thuốc, các chỉ định phải có, bên đơn vị cung cấp bảo hiểm còn phải xác định mức độ trùng khớp giữa những giấy tờ có liên quan.

Ví dụ như, cần phải kiểm tra xem bệnh tình có nằm trong danh sách các bệnh được bồi thường bảo hiểm hay không? Nếu là ngoại trú thì toa thuốc có trùng khớp với chỉ định của bác sĩ không?. Đơn thuốc thanh toán có phần thuốc nào vượt quá toa thuốc được kê khai hay không?. Còn nội trú phải xem xét đến yếu tố số ngày nằm viện, hạn mức bồi thường tối đa, chi trả cho bệnh viện công, điều trị, phẫu thuật và các yếu tố khác.

Đối với từng tình huống cụ thể như tai nạn có liên quan bởi nhiều bên và gây ra hậu quả lớn với quyền lợi chi phí bồi thường cao. Sẽ dẫn đến sư thẩm định vấn đề và xác nhận lỗi cũng như nguyên nhân tai nạn cần tốn nhiều thời gian. Cũng như quá trình phân tích vai trò và quyền lợi được chi trả cho người tham gia bảo hiểm trong trường hợp này.

Những trường hợp dưới đây mà thời gian chờ bồi thường bảo hiểm sức khỏe trở nên “công cốc”

Các khoản loại trừ chung nằm trong hợp đồng bảo hiểm

Bao gồm các bệnh lý bị ngoại trừ hoặc những trường hợp khám tổng quát theo định kỳ là những thông tin mà bạn nên nắm rõ trước khi làm thủ tục bồi thường viện phí. Bởi lẽ, theo quy định của từng đơn vị cung cấp bảo hiểm khác nhau, sẽ có những bệnh lý cũng như những hoạt động được loại trừ khỏi danh sách bồi thường.

Thời gian mua đơn thuốc

Theo quy định của Bộ Y tế, các đơn vị chỉ tiến hành bồi thường cho những đơn thuốc mua trong vòng 5 ngày kể từ ngày khám bệnh. Và, đó chính là một trong những điều kiện đầu tiên để được bồi thường bảo hiểm.

Hạn mức bảo hiểm

Nếu bạn đã sử dụng hết hạn mức bảo hiểm tối đa trong các lần khám chữa trước thì hồ sơ bồi thường của bạn cũng sẽ bị từ chối bởi quyền lợi bảo hiểm của bạn đã được chi trả tối đa rồi. Ngoài ra, một số khách hàng không đăng ký hạn mức chữa bệnh ngoại trú, trong trường hợp chỉ khám bệnh mà không nhập viện, số tiền khám chữa bệnh cùng đơn thuốc hoặc bất kỳ chi phí khác sẽ không được chi trả bởi đơn vị cung cấp bảo hiểm.

Những trường hợp đăng ký thêm gói bổ sung, bạn đăng ký quyền lợi bảo hiểm nào, bạn được hưởng quyền lợi bảo hiểm tương ứng như vây. Đơn giản, trong các lựa chọn gói bổ sung của sản phẩm bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt An Gia có lựa chọn Nha khoa nhưng bạn không lựa chọn bổ sung này. Nếu bạn khám chữa bệnh bất cứ một vấn đề liên quan đến Nha khoa thì sẽ không nằm trong hạn mức chi trả của đơn vị bảo hiểm.

Các xét nghiệm có kết quả Bình thường sẽ không được chi trả bởi bảo hiểm

Bởi bảo hiểm chỉ chi trả trong trường hợp có những rủi ro thực sự xảy ra. Nếu kết quả bệnh tình của bạn bằng không thì chứng tỏ các công ty bảo hiểm không có nghĩa vụ phải chi trả số tiền này.

Một số trường hợp tai nạn giao thông mà lỗi thuộc về người được bảo hiểm

Như chạy xe vượt quá vận tốc quy định, lái xe trong trường hợp trong máu có nồng độ cồn, lái xe không có bằng lái hoặc bằng lái xe không tương thích với phương tiện điều khiển trên đường trong thời điểm xảy ra tai nạn,. thì sẽ không được bồi thường bảo hiểm.

Bảo hiểm thai sản chưa đáp ứng đủ thời gian chờ

Trong quy định của từng đơn vị cung cấp bảo hiểm khác nhau, sẽ có thời gian chờ dành cho bảo hiểm thai sản khác nhau.

Nguyên tắc được bồi thường bảo hiểm thai sản

Ví dụ như lựa chọn bổ sung thai sản của gói Bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt An Gia có thời gian chờ là 635 ngày. Nếu như bạn sinh em bé trước thời gian này thì mọi chi phí trong quá trình sinh nở sẽ không được chi trả bởi bảo hiểm.

Trên đây là một số lý do tại sao thời gian chờ bồi thường bảo hiểm có khi phải kéo dài đến tận 1 năm theo hạn mức tối đa thời gian chờ đợi bồi thường bảo hiểm. Vì vậy, nếu bạn vướng phải một tình huống cần bồi thường bảo hiểm, đừng vội sốt ruột mà nhiệm vụ của bạn là cung cấp đầy đủ các giấy tờ, chứng từ cũng như những khai báo thiết thực nhằm hỗ trợ điều tra và kết luận vấn đề nhanh chóng và chính xác.

Trong trường hợp bạn cảm thấy bản thân bị từ chối bồi thường không thỏa đáng sau một thời gian dài chờ đơi, hãy thực hiên những bước hướng dẫn để giải quyết vấn đề theo bài viết dưới đây: Làm gì khi bị từ chối bồi thường bảo hiểm sức khỏe

TẠM KẾT

Hy vọng bài viết trên đây đã cung cấp cho bạn những thông tin hữu ích cũng như củng cố niềm tin của bạn vào sự tổ chức chặt chẽ và quy trình quy củ, không có lỗ hỏng khuất tất trong quá trình xử lý bồi thường bảo hiểm cho khách hàng của đơn vị cung cấp bảo hiểm. Đừng lo lắng và bực bội về thời gian chờ bồi thường bảo hiểm, bởi nếu hoặc là trường hợp của bạn quá phức tạp cần thời gian xác minh, hoặc là bạn chưa cung cấp đủ chứng từ, tiền bồi thường sẽ nhanh về lại tài khoản của bạn mà thôi.

THÔNG TIN ĐĂNG KÝ BẢO HIỂM

Tham khảo và đăng ký bảo hiểm Sức khỏe: Tại đây

Tư vấn hoàn toàn miễn phí 24/7: 086.919.6899

Bài viết liên quan: Hỗ trợ hướng dẫn thủ tục bồi thường bảo hiểm sức khỏe